Mikä on ensisijainen palveluntarjoajajärjestö (PPO)?
Edullinen tarjoajaorganisaatio (PPO) on sairaanhoitojärjestely, jossa lääketieteen ammattilaiset ja palvelut tarjoavat palveluita tilaaville asiakkaille alennetuin hinnoin. PPO: n lääketieteen ja terveydenhuollon tarjoajia kutsutaan ensisijaisiksi tarjoajiksi.
Avainsanat
- PPO: n lääketieteen ja terveydenhuollon tarjoajia kutsutaan ensisijaisiksi tarjoajiksi. Valitseminen PPO: n ja HMO: n välillä merkitsee yleensä sitä, että punnitaan halu parantaa lääkäreiden ja palveluiden saatavuutta verrattuna suunnitelman kustannuksiin. PPO-suunnitelmat ovat kattavammat ja tarjoavat laajemman palveluntarjoajan kuin HMO-suunnitelmat, mutta ovat korkeampia kustannus.
Kuinka suositun palveluntarjoajan organisaatio (PPO) toimii
Suurin osa sairausvakuutussuunnitelmista palvelee joko ensisijaisen tarjoajan organisaation (PPO) tai terveyden ylläpidon organisaation (HMO) kautta. PPO on hoidettu hoito-organisaatio, joka koostuu lääketieteen ammattilaisista ja laitoksista, kuten perus- ja erikoislääkärit, sairaalat ja muut terveydenhuollon ammattilaiset. Nämä ammattilaiset tekevät sopimuksen vakuutusyhtiön kanssa tarjotakseen tilaajille palveluja sovitulla alennetulla hinnalla. Vastineeksi alennetuista hinnoista vakuutuksenantajat maksavat PPO: lle maksun pääsystä palveluntarjoajien verkkoon.
Palveluntarjoajat ja vakuutuksenantajat neuvottelevat palkkioista ja palveluiden aikatauluista. PPO-osallistujat voivat vapaasti käyttää minkä tahansa palveluntarjoajan palveluita verkossaan. Verkon ulkopuolista hoitoa on saatavana, mutta se maksaa enemmän vakuutetulle. Verkon ulkopuolisissa vaatimuksissa käytetään kohtuullista ja tavanomaista maksuaikataulua. Jos korvausvaatimukset ylittävät suoritetuista palveluista aiheutuvat kohtuulliset ja tavanomaiset maksut, vakuutusta ei ehkä sovelleta tai, yleensä, ylimääräinen maksu on potilaan vastuulla. PPO-tilaajat maksavat yleensä rinnakkaismaksun palveluntarjoajavierailua kohden tai heidän on täytettävä omavastuu, ennen kuin vakuutus kattaa tai maksaa korvauksen.
PPO-suunnitelmat yleensä veloittavat korkeampia palkkioita, koska niiden hallinnointi ja hallinta on kalliimpaa. Ne tarjoavat kuitenkin enemmän joustavuutta vaihtoehtoisiin suunnitelmiin verrattuna. PPO-verkostot ovat suuria, ja tarjoajia on monissa kaupungeissa ja osavaltioissa. Joustavuus palveluntarjoajan valinnassa tai palveluntarjoajan käyttämisessä kiireellisissä tilanteissa tarjoaa lisäarvoa osallistujille.
PPO vs. HMO
Päinvastoin kuin PPO, HMO-suunnitelmat vaativat osallistujia saamaan terveydenhoitopalveluita nimetyltä palveluntarjoajalta - perusterveydenhuollon lääkäriltä, joka koordinoi vakuutetun hoitoa. Kummankin ohjelman avulla vakuutetut voivat hakea erikoislääkärin hoitoa. HMO-suunnitelman mukaisesti nimetyn perusterveydenhuollon lääkärin on kuitenkin annettava lähetys asiantuntijalle.
PPO: n suunnitelmat perivät korkeampia palkkioita kuin HMO: t niiden mukavuudesta, saatavuudesta ja vapaudesta, joita PPO tarjoaa, kuten laajempi sairaala- ja lääkärivalikoima. Suunnitelmissa, joissa on alhaisimmat / vähiten taskusta aiheutuvat kulut, kuten niillä, joilla on alhaiset vähennysoikeudet ja pienet yhteismaksut, on korkeammat vakuutusmaksut. Korotetut vakuutusmaksut johtuvat siitä, että vakuutuksenantaja maksaa enemmän niihin liittyviä kustannuksia. Sitä vastoin matalamman maksun vaihtoehdot johtavat suurempiin vakuutuksen ulkopuolelle aiheutuviin kustannuksiin ja alhaisempiin kustannuksiin vakuutuksenantajalle.
Jotkut osallistujat kannattavat HMO-suunnitelmia niiden kohtuuhintaisuuden suhteen, vaikka PPO-suunnitelmiin tyypillisesti liittyvät palvelut ja vapaudet ovat usein rajoitettuja.
PPO: n suunnitelmat ovat myös kattavammat kattavuuden suhteen, sisältäen monia palveluita, jotka muut hoidetut hoito-ohjelmat saattavat sulkea pois tai joista ne veloittaisivat lisämaksun.
Historiallisesti PPO-suunnitelmat olivat ensisijainen valinta työnantajaryhmän jäsenten keskuudessa. Nykyään osallistujat haluavat kuitenkin enemmän vaihtoehtoja hoidettuun terveydenhoitoon. Siksi monet ryhmät tarjoavat myös HMO-suunnitelmia. Koska HMO-palkkiot ovat halvempia, jotkut osallistujat kannattavat HMO-suunnitelmia niiden kohtuuhintaisuuden suhteen, vaikkakin PPO-suunnitelmiin tyypillisesti liittyvät palvelut ja vapaudet ovat usein rajoitettuja.
