Sisällysluettelo
- Mikä on HMO?
- Kuinka HMO toimii
- PPO vs. HMO
- Palvelupiste vs. HMO
Mikä on terveyden ylläpidon organisaatio?
Henkilö, jonka on varmistettava sairausvakuutus, voi löytää erilaisia sairausvakuutuksen tarjoajia, joilla on ainutlaatuiset ominaisuudet. Yksi sairausvakuutusmarkkinoilla suosituista vakuutuksenantajista on terveydenhuollon organisaatio (HMO), vakuutusrakenne, joka kattaa lääkärien verkoston.
Terveydenhuollon organisaatiot tarjoavat sairausvakuutusturvaa kuukausittain tai vuosittain. HMO rajoittaa jäsentensä kattavuuden lääketieteelliseen hoitoon, jota tarjotaan lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon tarjoajien verkoston kautta, jotka ovat HMO: n kanssa sopimuksia. Nämä sopimukset sallivat vakuutusmaksujen olevan alhaisemmat kuin perinteisen sairausvakuutuksen - koska terveydenhuollon tarjoajilla on etuna potilaiden ohjaaminen heidän luokseen - mutta ne lisäävät myös lisärajoituksia HMO: n jäsenille.
Kun päätät HMO-vakuutussuunnitelman valitsemisesta, sinun tulee ottaa huomioon vakuutusmaksujen kustannukset, taskukustannukset, mahdolliset erikoistuneen sairaanhoidon vaatimukset ja se, onko sinulle tärkeää, että sinulla on oma perusterveydenhuollon tarjoaja.
Avainsanat
- Terveydenhuolto-organisaatio (HMO) on verkosto tai organisaatio, joka tarjoaa sairausvakuutusturvaa kuukausittain tai vuosittain. HMO koostuu sairausvakuutuksen tarjoajien ryhmästä, joka rajoittaa kattavuuden lääkäreiden ja muiden palveluntarjoajien kautta tarjoamaan sairaanhoitoon. Nämä sopimukset sallivat palkkioiden alentamisen - koska terveydenhuollon tarjoajilla on etuna potilaiden ohjaaminen - mutta ne lisäävät myös lisärajoituksia HMO: n jäsenille.HMO-suunnitelmat edellyttävät, että osallistujat saavat ensin sairaanhoitopalveluita nimetty tarjoaja, jota kutsutaan ensisijaisen lääkärin lääkäriksi (PCP). Suositellut palveluntarjoajat (PPO) ja palvelupistesuunnitelmat (POS) ovat kahden tyyppisiä terveydenhuollosuunnitelmia, jotka ovat vaihtoehtoja HMO: ille.
Kuinka HMO toimii
HMO on järjestäytynyt julkinen tai yksityinen yhteisö, joka tarjoaa perus- ja lisäterveyspalveluita tilaajilleen. Organisaatio turvaa terveydenhuollon tarjoajien verkoston tekemällä sopimuksia perusterveydenhuollon lääkäreiden, kliinisten tilojen ja asiantuntijoiden kanssa. Lääketieteellisille yksiköille, jotka tekevät sopimuksia HMO: n kanssa, maksetaan sovittu maksu erilaisten palvelujen tarjoamisesta HMO: n tilaajille. Sovitun maksun ansiosta HMO voi tarjota alhaisemmat vakuutusmaksut kuin muun tyyppiset sairausvakuutussuunnitelmat ja pitää samalla yllä korkeaa hoidon laatua verkostostaan.
Säännöt HMO-tilaajille
HMO-tilaajat maksavat kuukausittain tai vuosittain palkkion pääsystä lääketieteellisiin palveluihin organisaation tarjoajien verkossa, mutta he rajoittuvat saamaan hoitoaan ja palveluitaan lääkäreiltä HMO-verkossa. Jotkut verkon ulkopuoliset palvelut, mukaan lukien hätäapu ja dialyysi, voidaan kuitenkin kattaa HMO: n piirissä.
Lisäksi niiden henkilöiden, jotka on vakuutettu HMO: lla, on joututtava asumaan tai työskentelemään suunnitelman verkkoalueella voidakseen kattavuuden. Tapauksissa, joissa tilaaja saa kiireellistä hoitoa poissa HMO-verkkoalueelta, HMO voi kattaa kulut. Mutta HMO-tilaajien, jotka saavat hätäapua, verkon ulkopuolista hoitoa, on maksettava siitä muualta.
Alhaisten vakuutusmaksujen lisäksi HMO: lla on tyypillisesti alhaisia vähennyksiä tai ei ollenkaan. Sen sijaan organisaatio veloittaa summan, joka tunnetaan nimellä co-pay (co-pay), jokaisesta kliinisestä käyntiä, testiä tai reseptiä kohden. Yhteispalkkiot HMO: issa ovat tyypillisesti alhaisia - yleensä 5, 10 tai 20 dollaria palvelua kohti - minimoimalla siten taskussa olevat kulut ja tekemällä HMO-suunnitelmista kohtuuhintaisia perheille ja työnantajille.
Perusterveydenhuollon lääkärin rooli
Vakuutetun tulee valita ensiapuhoitaja (PCP) paikallisten terveydenhuollon tarjoajien verkosta HMO-suunnitelman mukaisesti. Perusterveydenhuollon lääkäri on tyypillisesti yksilön ensimmäinen yhteyspiste kaikissa terveyteen liittyvissä kysymyksissä. Tämä tarkoittaa, että vakuutettu ei voi nähdä asiantuntijaa saamatta ensin lähetystä PCP: ltä.
Tietyt erikoistuneet palvelut, kuten mammografiaseulonta, eivät kuitenkaan vaadi lähetteitä. Asiantuntijat, joille PCP: t tyypillisesti viittaavat vakuutettuihin jäseniin, kuuluvat HMO: n kattavuuteen, joten heidän palvelut kuuluvat HMO-suunnitelmaan sen jälkeen, kun yhteismaksu on suoritettu. Jos perusterveydenhuollon lääkäri poistuu verkosta, tilaajille ilmoitetaan ja heidän on valittava toinen PCP HMO-suunnitelmasta.
Ensisijainen palveluntarjoajaorganisaatio (PPO) vs. HMO
Edullinen tarjoajaorganisaatio (PPO) on sairaanhoitosuunnitelma, jossa terveydenhuollon ammattilaiset ja laitokset tarjoavat palveluita tilaaville asiakkaille alennetulla hinnalla. PPO: n lääketieteen ja terveydenhuollon tarjoajia kutsutaan ensisijaisiksi tarjoajiksi.
PPO-osallistujat voivat vapaasti käyttää minkä tahansa palveluntarjoajan palveluita verkossaan. Verkon ulkopuolista hoitoa on saatavana, mutta se maksaa enemmän vakuutetulle. Toisin kuin PPO, HMO-suunnitelmat edellyttävät, että osallistujat saavat terveydenhoitopalveluita nimetyltä palveluntarjoajalta. PPO-suunnitelmilla on yleensä vähennyskelpoisuus; HMO: t yleensä eivät.
Molemmat ohjelmat mahdollistavat erikoispalvelut. Valitun perusterveydenhuollon lääkärin on kuitenkin annettava lähetys asiantuntijalle HMO-suunnitelman mukaisesti. PPO-suunnitelmat ovat vanhimpia ja - joustavuutensa ja suhteellisen alhaisten kustannustensa ansiosta - ovat olleet suosituimpia hoidettuja terveydenhuoltosuunnitelmia. Se on kuitenkin muuttumassa, kun suunnitelmat ovat pienentäneet tarjoajaverkkojen kokoa ja ryhtyneet muihin toimiin kustannusten hallitsemiseksi.
Palvelupiste (POS) vs. HMO
Palvelupistesuunnitelma (POS) on kuin HMO siinä mielessä, että vakuutuksenottaja vaatii verkon sisäisen perusterveydenhuollon lääkärin valitsemista ja lääkärin lähettämiä lähetyksiä, jos he haluavat suunnitelman kattavan erikoislääkärin palvelut. Palvelupistesuunnitelma on myös kuin PPO siinä mielessä, että se kattaa edelleen verkon ulkopuoliset palvelut, mutta vakuutuksenottajan on maksettava näistä palveluista enemmän kuin verkon sisäisten tarjoajien käyttäessä.
POS-suunnitelma maksaa kuitenkin enemmän verkon ulkopuolelle suuntautuvalle palvelulle, jos vakuutuksenottaja saa lähetyksen perusterveydenhuollon lääkäriltä kuin jos hän ei turvaa lähetettä. POS-järjestelyn palkkiot ovat HMO: n tarjoamien pienempien vakuutusmaksujen ja PPO: n korkeampien vakuutusmaksujen välissä.
POS-suunnitelmat vaativat vakuutuksenottajaa maksamaan yhteismaksuja, mutta verkon sisäiset yhteismaksut ovat usein vain 10–25 dollaria tapaamista kohden. POS-suunnitelmilla ei myöskään ole vähennyksiä verkon sisäisiin palveluihin, mikä on merkittävä etu PPO: hon nähden.
POS-suunnitelmat tarjoavat myös valtakunnallisen kattavuuden, josta hyötyvät usein matkustavat potilaat. Haittapuolena on, että verkon ulkopuolella olevat vähennykset ovat yleensä korkeita POS-suunnitelmissa, joten potilaat, jotka käyttävät verkon ulkopuolisia palveluja, maksavat hoidon kokonaiskustannukset taskusta, kunnes he saavuttavat suunnitelman vähennyskelpoisuuden. Kuitenkin potilas, joka ei koskaan käytä POS-suunnitelman verkon ulkopuolisia palveluita, olisi todennäköisesti paremmassa asemassa HMO: n kanssa alhaisemman palkkionsa vuoksi.
