Mikä on "tavallinen, tavanomainen ja kohtuullinen maksu"?
Tavalliset, tavanomaiset ja kohtuulliset (UCR) maksut ovat ulkopuolella maksuja, jotka sairausvakuutuksenottajan on maksettava palveluista. UCR-maksut perustuvat vakuutuksenottajille tarjottuihin palveluihin sekä sen maan alueeseen, jossa palvelut tarjotaan.
HAKEMINEN Tavalliset, tavanomaiset ja kohtuulliset maksut
Maksua pidetään tavallisena, tavanomaisena ja kohtuullisena, jos:
- se on lääkäriltä yleensä perittävä maksu palvelusta, ja se kuuluu hintaluokkaan, jonka muut alueen lääkärit veloittavat, ja se on nykyisissä olosuhteissa tarpeellisena pidetystä palvelusta.
UCR-maksuja valvoo vakuutusyhtiö, joka selvittää, onko niillä järkeä verrattuna siihen, kuinka lääkärit veloittavat alueella. Jos lääkäri veloittaa enemmän kuin mitä vakuutusyhtiö toteaa olevan tavanomainen, tavanomainen ja kohtuullinen, vakuutuksenottaja voi olla vastuussa palvelusta veloitetun määrän ja vakuutusyhtiön kattaman määrän välisestä erotuksesta.
Palveluista perittävien tavanomaisten, tavanomaisten ja kohtuullisten maksujen määrä riippuu monista tekijöistä, ja ehdot, joissa UCR-maksu veloitetaan, esitetään politiikassa. Esimerkiksi monet sairausvakuutukset jakavat palveluntarjoajat ”verkko-” ja “verkkoon kuulumattomiin” ryhmiin. Verkon sisäisen palveluntarjoajan käyttäminen ei saa johtaa UCR-maksujen perimiseen, mutta verkon ulkopuolisen lääkärin käyttäminen voi johtaa siihen, että vakuutuksenottaja on vastuussa kaikista tai jopa kaikista palvelukuluista.
Monet vakuutuksenottajat ajattelevat lääketieteellisten palvelujen kustannuksia vasta palvelun tarjoamisen jälkeen, ja heidät voidaan pitää vahingossa, kun heidän vakuutuksensa eivät kata kaikkia kuluja. Suuren laskun mahdollisuuden vähentämiseksi vakuutuksenottajien tulisi tarkistaa, onko lääkäri vakuutuksenantajan verkossa, puhua lääkärille minkä tahansa palvelun kustannuksista ennen palvelun tarjoamista ja kysyä vakuuttajalta, kuinka suuri osa palveluista tulee katettu.
Tavalliset, tavanomaiset ja kohtuulliset maksut ja lääkitys
Medicare UCR -maksuja ei sääntele valtion tai liittovaltion virastot, mutta Medicare julkaisee UCR-maksujen aikataulunsa. Tätä kutsutaan yleisesti "lääkinnälliseksi sallittuksi" maksuksi. Medicaren kanssa osallistuvat palveluntarjoajat sitoutuvat hyväksymään Medicaren sallitun maksun täysmaksuna. Potilaat ovat edelleen vastuussa rinnakkaisvakuutuksestaan ja vähennyskelpoisista. Medicare-palveluntarjoajat voivat päättää olla laskuttamatta potilasta summista, jotka ylittävät Medicare-sallitun maksuaikataulun. On tärkeää varmistaa, että palveluntarjoaja "hyväksyy lääketieteellisen toimeksiannon" tai "lääkärin palveluntarjoaja", jotta vältetään odottamattomat ja mahdollisesti suuret kulut, jotka eivät aiheuta taskua.
