Sisällysluettelo
- Medicare: etenemissuunnitelma
- Palvelut, joita ei yleensä kateta
- Mikä on sinun käytössänne?
- Muut vakuutukset
- Pohjaviiva
Sairausvakuutuksessa navigointi on monumentaalinen tehtävä. Kuluttajilla ei yleensä ole sanoja siitä, mitkä palvelut tarjotaan, mitkä palvelut kuuluvat ja kuinka paljon he viime kädessä ovat vastuussa maksamisesta. Ei ole harvinaista, että lääkäri pyytää palvelua, potilas noudattaa lääkärin määräyksiä, vakuutus maksaa vain osan tai ei lainkaan, ja potilas jättää pussin ja laskun hallussaan.
Muut yleiset skenaariot: Potilas soittaa lääkärille kysyäkseen tietyn testin tai hoidon hintaa, vain sen ilmoittamiseksi, että hinta ei ole tiedossa. Tai suunnitelman osanottaja soittaa sairausvakuuttajalleenen pyytääkseen tavanomaista palkkiota palvelusta - päättääkseen, kuinka suuri osa palvelusta katetaan - sanotaan vain, että "se riippuu". Kukaan ei menisi paikalliseen elektroniikkakauppaan ja ostaisi televisiota ilman, että heille ilmoitetaan hintaa, mutta lääketieteellisessä hoidossa tämä on periaatteessa sitä, mitä potilaiden odotetaan tekevän.
Oikeudenmukaisuuden vuoksi sairausvakuutusyhtiöt, joita perinteisesti kutsutaan terveydenhuollon porteiksi, ovat tunnustaneet tämän ja viime vuosina yrittäneet parantaa hintojen avoimuutta. Näistä ponnisteluista huolimatta sairausvakuutukseen liittyy monia sudenkuoppia. Näiden selaamisen oppimisen tulisi olla koulutetumpaa terveydenhuollon kuluttajaa. Tässä on palveluita, joista useimmat vakuutuksenantajat kieltäytyvät, ja katsotaan, miten voit saada asiat, jotka alun perin voidaan kieltää.
Avainsanat
- Sairausvakuutus kattaa tyypillisesti useimmat lääkäri- ja sairaalavierailut, reseptilääkkeet, wellness-hoidon ja lääkinnälliset laitteet. Suurin osa sairausvakuutuksista ei kata valinnaisia tai kosmeettisia toimenpiteitä, kauneushoitoja, lääkkeiden ulkopuolista käyttöä tai upouusia tekniikoita.Jos terveydenhuolto kattaa kielletty, vakuutuksenottajat voivat hakea poikkeuksia tai korvauksia yksilön tilanteen ja ennusteiden perusteella.
Medicare: etenemissuunnitelma
Medicare tarjoaa eniten tietoa kattavista eduista kuluttajille. Medicare-järjestelmä on liittovaltion ylläpitämä sairausvakuutusjärjestelmä, joka myönnetään pääasiassa 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille Yhdysvaltain kansalaisille. Kaiken sairausvakuutusturvan suunnittelun perusta on yleensä Medicare-järjestelmä. Monet kaupalliset sairausvakuutussuunnitelmat mallittavat perusetuudet Medicaren vastaanottajille myönnettyjen etuuksien jälkeen.
Painopiste on terveydessä ja hyvinvoinnissa eikä sairaudessa. Medicare ei kata vuotuisia fyysisiä kokeita kokonaan, ja vakavien vaivojen hoito vaatii yleensä myös rinnakkaismaksun tai rinnakkaisvakuutuksen. Kun perussuunnitelma on asetettu kaupalliseen sairausvakuutukseen, lisätään muita etuuksia suunnitelman toimeksiantajan - esimerkiksi työnantajan - vaatimusten mukaan.
Ymmärtääksesi Medicare-suunnitelman kattamat perusteet, käy sen verkkosivuilla. Medicare ei ole "varhainen käyttöönottaja" -järjestelmä; Siksi useimpiin uusiin tekniikoihin ei tyypillisesti voida lainkaan kuulua - tai niitä ei peitetä yhtä tehokkaasti kuin muita, aikatestattuja tekniikoita. Esimerkki on lääkeainetta eluoivia stenttejä verrattuna paljaan metallin stentteihin sydänmenetelmissä tai keraamisissa lonkanvaihdoissa verrattuna perinteisiin metallisiin. On paljon helpompaa saada kattavuus todistettuihin menettelyihin kuin sellaisiin, joita voidaan mahdollisesti pitää "testimenettelyinä". Vastaavasti katetut laboratoriotestit ovat usein jäljessä uusimmasta tekniikasta; esimerkki on ThinPrep pap-testi.
Palvelut, joita ei yleensä kateta
Vaikka jokainen etuussuunnitelma on erilainen riippuen sponsorin tarpeista ja valtion säännöksistä (jokaisella valtiolla on oma vakuutusasiamies), on palveluita, joita tyypillisesti eivät kata useimmat sairausvakuutussuunnitelmat.
Kosmeettiset toimenpiteet
Monet palvelut, jotka parantavat jonkun ulkomuotoa, kuten plastiikkakirurgia ja jotkut dermatologiset toimenpiteet, eivät usein kuulu tyypillisten suunnitelmien piiriin. Mielenkiintoista on, että koska kuluttajat valitsevat nämä menettelyt, heille tarjotaan suuri hintaläpinäkyvyys. Kuluttaja, joka haluaa karvanpoiston laserilla, voi soittaa mille tahansa palveluntarjoajalle ja jokainen voi heti ilmoittaa hinnan.
Hedelmällisyyshoidot
Sairausvakuutus ei yleensä kata näitä kustannuksia, vaikka sairausvakuuttajien on maksettava kaikki hedelmättömyysdiagnoosin tekemiseen tarvittavat testit. Tämä on kuitenkin yksi hoitoalueista, jotka eroavat toisistaan valtioiden välillä.
Ei-etiketit
Reseptilääkkeet testataan ja hyväksytään erityisissä häiriöissä, kuten autoimmuunisairauksissa. Toisinaan näitä lääkkeitä voidaan määrätä häiriöihin, joita ei ole mainittu "etiketissä". Joissain tapauksissa vakuutusyhtiö voi kieltäytyä maksamasta näitä etiketin ulkopuolisia käyttötarkoituksia.
Uusi tekniikka tuotteissa tai palveluissa
Näiden kustannusten kattaminen tapahtuu usein hitaasti, etenkin jos tekniikka ei osoita lisäetua kasvaneiden kustannusten kannalta. Lääketieteellisten yritysten tehtävänä on todistaa, että uusi lääke, tuote tai testi tarjoaa kuluttajalle mitattavissa olevan hyödyn siten, että kustannukset parantavat kuolleisuutta tai sairastuvuutta (periaatteessa pelastavat ihmishenkiä tai vähentävät huonoa terveyttä). Koska Medicare ei ole uuden tekniikan varhainen käyttöönottaja, muut vakuutussuunnitelmat seuraavat yleensä esimerkkiä ja odottavat lisätietoja ennen kuin ne sisällytetään katettuihin etuuksiin.
Mikä on sinun käytössänne?
Vaikka on palveluja, joita tyypillisesti ei katetta, on "erityistapauksia", joissa vakuutusyhtiöt tekevät poikkeuksia ja kattavat nämä palvelut. Monissa tapauksissa, joissa palvelut eivät kuulu palveluihin, kuluttajat voivat kuitenkin toteuttaa useita muita toimintatapoja.
Hanki kattavuus uuteen tekniikkaan
Tapauksissa, joissa uusi tekniikka tarjoaa lisäetuja verrattuna vanhempaan tekniikkaan, kuluttajat kokeilevat useita asioita saadakseen vakuutusyhtiön maksamaan. Monet vakuutusyhtiöt vaativat lääkäreitä "todistamaan" miksi kalliimpi toimenpide tai tuote on edullisempi. Lisäksi vakuutusyhtiö voi maksaa tietyn summan hoidosta ja potilas voi maksaa eron saadakseen uuden tekniikan - toisin sanoen osittainen vakuutus on saatavana. Ensimmäinen askel tässä prosessissa on keskustella vakuutuksesta vakuutusyhtiön kanssa, päättää, mitä vakuutus kattaa, ja sopia lääkärin kanssa kokonaiskustannuksista ja siitä, mitä sinun on maksettava.
Hanki kattavuus uusille lääkkeille
Monille markkinoille tuotaville uusille lääkkeille tai palveluille tehdään kokeita lisähyötyjen tai -käyttöjen testaamiseksi. Kuluttajat voivat yrittää päästä johonkin kokeiluihin ja saada palvelun tai tuotteen osana tutkimusta. Vaikka jokainen tutkimus on suunniteltu eri tavalla, monilla on joukko osallistujia, jotka saavat "plaseboa" väärennetyn hoidon, joten sinulle ei taata lääkettä tai palvelua. Lääkärisi pitäisi voida auttaa sinua oppimaan kaikista saatavilla olevista tutkimuksista, koska Food and Drug Administration (FDA) vaatii lääkekokeiden luettelemista.
Osta vakuutussuunnitelman ajaja
Sairausvakuutusyhtiöt tarjoavat vakuutetuille henkilöille mahdollisuuden ostaa ratsastaja, lisätty vakuutusominaisuus, erityistä katettua etua varten. Nämä ratsastajat voivat kuitenkin olla kalliita, ja niitä ei ehkä voi ostaa kaikissa hoidoissa.
Muutoksenhaku epäämiseen
Suojatut henkilöt voivat riitauttaa vakuutusyhtiön hylkäämän päätöksen. Jokaisen vakuutusyhtiön on toimitettava vakuutetulle henkilölle valitusmenettely. Lisäksi, jos valitusprosessi johtaa toiseen epäämiseen, vakuutettu kuluttaja voi hakea valtion vakuutuskomissaarilta tapauksen uudelleentarkastelua. Prosessi voi olla jonkin verran pitkä, mutta se on usein vakuutetulle ilman kustannuksia.
Hallinnoiduissa hoitosuunnitelmissa on verkon sisäisen ja verkon ulkopuolisen hoidon käyttöä koskevia sääntöjä, joita on noudatettava palvelujen kattavuuden varmistamiseksi.
Muut vakuutukset
Jotkut lääkäritoimistot auttavat kuluttajia navigoimaan vakuutus sokkeloissa kattavuuden määrittämiseksi. Kuluttajana on kuitenkin aina viisasta puhua suoraan vakuutusyhtiön kanssa vahvistaakseen, että menettely on katettu. Turhauttavaa, vakuutusyhtiöt kieltäytyvät joskus puhumasta vakuutetun jäsenen kanssa ja puhumasta vain lääkärin kanssa. Mutta pysyvyys kannattaa yleensä.
Kuluttajien on tiedettävä monia muita vaikeuksia vakuutussuojassa. Jotkut yleisimmistä ovat:
- Ennakkohyväksyntä: Monet vakuutussuunnitelmat vaativat ennakkohyväksynnän tai ennakkoluvan tietyille terveyspalveluille, kuten leikkauksille tai sairaalahoitoille. Sinun tai lääkärisi on otettava yhteyttä vakuuttajaan ennen hoidon saamista luvan saamiseksi; Jos et, palvelu ei ehkä kata vakuutuksiasi. Verkon sisällä verkon ulkopuolella: Monet vakuutussuunnitelmat, kuten terveydenhuollon organisaatiot (HMO), on suunniteltu verkossa toimivien lääkäreiden ja tilojen kanssa. Näillä verkon sisäisillä palveluntarjoajilla on usein vakuutusyhtiön kanssa neuvoteltu sopimus maksaa sovittu hinta eri palveluista. On myös tärkeää varmistaa, että kaikki toimenpiteen komponentit ovat katettu. Tarkista esimerkiksi, että kirurgin ja sairaalan lisäksi verkossa on myös anestesiologia. Ja varmista, että testit lähetetään verkkoon tai ensisijaiseen laboratorioon. Reseptilääkkeiden kustannukset: Reseptilääkkeiden kustannukset ja kattavuus vaihtelevat suunnitelman kaavan mukaan. Formulaatiot, jotka tyypillisesti löytyvät sairausvakuuttajan verkkosivustolta, kuvaavat halvempia lääkkeitä tason aseman (hinnat nousevat tasosta 1 tasoon 3 - ja joskus tason 4), korvaavien lääkkeiden tai geneeristen versioiden kautta. Jotkin erikoislääkkeet, kuten injektoitavat lääkkeet, saattavat vaatia ylimääräistä ennakkolupaa, ennen kuin vakuutusyhtiö maksaa niistä.
Pohjaviiva
Sairausvakuutuksen suuntaaminen ja ymmärtäminen on monimutkaista. Monet yritykset tarjoavat jäsenille pääsyn laajaan määrään tietoja turvallisilla verkkosivustoilla. Nämä tiedot voivat auttaa jäseniä valitsemaan lääkärin tai laitoksen, tarkistamaan lääkemuodot ja oppimaan muita avaintietoja. Mutta ymmärtää, mikä on katettu etu, paras tapa toimia elävä keskustelu vakuutusedustajan kanssa. Koska suuremmat prosenttiosuudet terveydenhuollon kustannuksista kohdistuvat vakuutussuunnitelman jäsenille, myös jäsenten tulisi tehdä yhä enemmän ostoksista päättäviä päätöksiä.
