Sanat "olemassa oleva tila" ja "kokeellinen menettely" ovat usein huonoja uutisia Yhdysvaltojen potilaille, koska monissa tilanteissa sairausvakuutusyhtiöitä ei usein vaadita kattamaan niihin liittyviä kustannuksia. Tämä artikkeli selittää terminologiaa, joka auttaa sinua välttämään haasteita, joita voi syntyä, kun sairausvakuutus ei kata lääketieteellisiä tarpeitasi.
Olemassa olevan tilan määritteleminen
Aikaisemmin esiintyvä tila on sairaus, vamma tai muu tila, joka oli olemassa ennen potilaan kirjautumista sairausvakuutuksen tarjoajaan. Useimmat vakuutusyhtiöt käyttävät yhtä kahdesta määritelmästä tällaisten ehtojen tunnistamiseksi. "Objektiivisen standardin" määritelmän mukaan olemassa oleva tila on mikä tahansa, josta potilas on jo saanut lääkärin neuvoja tai hoitoa ennen ilmoittautumista uuteen sairausvakuutussuunnitelmaan. Laajemman "varovaisen henkilön" määritelmän mukaan olemassa oleva tila on mikä tahansa, jolle oireita esiintyi ja varovainen henkilö olisi hakenut hoitoa. Jo olemassa oleviin sairauksiin voi kuulua vakavia sairauksia, kuten syöpä; vähemmän vakavat sairaudet, kuten rikkoutunut jalka; ja jopa reseptilääkkeitä. Erityisesti raskaus on aikaisempi tila, joka katetaan aiemmasta hoidosta riippumatta.
Vaikka määritelmät ovat melko helposti ymmärrettäviä, kun tiedät, mitä niistä käytetään olosuhteissa, se muuttuu monimutkaisemmaksi, kun otat huomioon kattavuutta koskevat lisäsäännöt. Byrokratian selaaminen alkaa ymmärtämällä sairausvakuutusten siirrettävyyttä ja vastuullisuutta koskevaa lakia (HIPAA), joka tarjoaa rajoitetun suojan ryhmäsairausvakuutussuunnitelmiin osallistuville kuluttajille terveydenhuollon kattavuuden ja olemassa olevien olosuhteiden suhteen.
Mieti seuraavia kolmea skenaariota.
Skenaario 1: Työpaikkojen vaihtaminen
Ensimmäinen liittyy työpaikkojen vaihtamiseen. Jos kuulut aiemman työnantajan terveydenhuoltosuunnitelmaan ja otat työpaikan uuden työnantajan kanssa, uuden työnantajan sairausvakuutussuunnitelmassa voidaan määrätä kuuden kuukauden "taaksepäin" -jakso. Tuona aikana sinulla on oltava ollut "luotettava vakuutus" ilman taukoja, jotka ylittävät 63 päivää, voidaksesi saada välittömän hoidon olemassa olevasta sairaudesta. Luotettava vakuutus sisältää ryhmäterveydenhuollosuunnitelmat, yksityisen sairausvakuutuksen ja COBRA-vakuutuksen; se voi sisältää myös Medicare tai Medicaid.
Luotettavan kattavuuden laskelmia käytetään määrittämään, onko olemassa olevien sairauksien välitöntä hoitoa mahdollista ja kuinka kauan potilaiden on odotettava, jos he eivät ole välittömästi kelpoisia. Jos esimerkiksi työskentelit aikaisemman työnantajan palveluksessa 15 kuukautta ja sinulla oli jatkuva sairausvakuutus ja muutit sitten heti uuden työnantajan palvelukseen, sinulle annetaan lupa 15 kuukauden aikaisemmalle vakuutukselle. Kaikki olemassa olevat sairaudet olisivat välittömän hoidon kohteena.
Jos toisaalta työskentelit aikaisemman työnantajan palveluksessa 15 kuukautta, sairausvakuutus oli 11 kuukautta ja sitten lopetti vakuutusturvan kolmeksi kuukaudeksi ennen kuin jatkat sitä yhdeksi kuukaudeksi, vain viimeinen vakuutusturvakuu olisi hyvä, koska tauko kattavuus oli pidempi kuin 63 päivää. Tämän skenaarion mukaan uuden työnantajan terveydenhuolto voisi kieltäytyä hoitamasta olemassa olevia sairauksia 11 kuukauden ajan. Jotkut työnantajat vaikeuttavat asiaa edelleen jakamalla terveydenhuollon kattavuus viiteen lisäluokkaan: mielenterveys, päihteiden väärinkäyttö, reseptilääkkeet, hammaslääketiede ja visio. Jokaiseen hoitoluokkaan sovelletaan sitten kuuden kuukauden ajanjaksoa.
Skenaario 2: Yksityisen sairausvakuutuksen ostaminen
Toisessa skenaariossa, jos sinulla oli työnantajan tukema sairausvakuutus ja haluat tai tarvitset ostaa yksityistä sairausvakuutusta (koska esimerkiksi sinun COBRA loppuu), HIPAA takaa, että uusi vakuuttaja kattaa aiemmat sairaudet, mikäli sinulla on ollut jatkuvaa terveydenhuoltoa kattavuus enintään 63 päivän taukoilla viimeisen 18 kuukauden aikana. (Lisätietoja yksityisestä vakuutuksesta on artikkelissa Yksityisen sairausvakuutuksen ostaminen .)
Skenaario 3: Vakuutuksen tarjoajien vaihtaminen
Kolmannen skenaarion mukaan, jos sinulla oli oma itsesi ostamasi vakuutussuunnitelma, joka ei ole sidoksissa työnantajasi kanssa, sinulla voi olla vaikeuksia löytää olemassa olevan hoidon kattavuutta, jos haluat vaihtaa vakuutuksenantajia. Yksityinen vakuutus saattaa pystyä tutustumaan lääketieteellisiin tietoihisi ja kieltäytyä kattamasta sinua, vaikka sairaus, jota olit hoidettu useita vuosia sitten. Muista, että vakuutuksenantajat ansaitsevat voittoa, kun heidän asiakkaansa eivät ole sairaita, joten riskialttiiden asiakkaiden ottaminen ei ole heidän taloudellisten etujensa mukaista. Tätä silmällä pitäen, jos sinua hoidetaan tällä hetkellä sairauden vuoksi tai sinulla on ollut vakava tila aiemmin, uuden vakuutuksenantajan löytäminen voi olla todellinen haaste.
Kokeellinen menettely
Vaikka sairausvakuutuksen saaminen, jos sinulla on jo olemassa oleva tila, voi olla vaikea haaste, vakuutusyhtiön saaminen maksamaan kokeellisesta hoidosta voi joskus olla mahdotonta. Kokeelliset menetelmät luokitellaan monenlaisilla määritelmillä.
Esimerkiksi "lääketieteellinen yhteisö ei ole yleisesti hyväksynyt" on yleinen lause, jota käytetään kokeellisissa menettelyissä. Nämä tutkivat hoidot ovat usein osa pyrkimyksiä kehittää hoitoa ja parannuskeinoja vakaville sairauksille, kuten syöpään. Mutta ne ovat usein myös melko kalliita, joten vakuutuksenantajilla on taloudellinen kannustin kieltäytyä vakuutuksesta. Erilaiset kantasolukäsittelyt ovat esimerkki menetelmätyypistä, joka voi kuulua tähän luokkaan.
Lue politiikan tiedot saadaksesi selville, mitkä toimenpiteet terveydenhuollon tarjoajasi luokittelee kokeellisiksi. Jos et löydä yksityiskohtia olemassa olevista materiaaleista, ota yhteyttä palveluntarjoajaan ja pyydä kirjallinen yleiskuvaus kattavuuskäytännöistä.
Pohjaviiva
Suorita kaikki tarvittavat toimenpiteet terveydenhuollon kattavuuden välttämiseksi sellaisten komplikaatioiden välttämiseksi, jotka johtuvat jo olemassa olevasta sairaudesta. Kun vaihdat työpaikkaa, kirjaudu uuteen kattavuuteen heti (tai heti, kun yrityksesi sallii) välttääksesi yli 63 päivän tauon. Jos menetät työsi, kirjaudu COBRAan jatkaaksesi etujasi. Jos COBRA-vakuutuksesi loppuu ennen uuden työnantajan löytämistä, osta yksityinen sairausvakuutus. Jos kaikki muu epäonnistuu, ota yhteyttä valtion vakuutuskomissaariisi oppiaksesi valtion riskiallasvakuutusohjelmasta.
Lisätietoja on kohdassa Johdanto vakuutukseen: sairausvakuutus ja turvallinen ja edullinen työpaikan jälkeinen sairausvakuutus .
