Mikä on lääketieteellinen kustannussuhde (MCR)?
Lääketieteellisten kustannusten suhde on vertailu sairausvakuutusyhtiön terveydenhuollon kustannuksista sen tuloihin. Lääketieteellisten kustannusten suhde on yksi monista vakuutuksenantajan taloudellisen tilan indikaattoreista. Kaikki suuret terveydenhuoltoyritykset käyttävät sitä määrittääkseen noudattavansa säännöksiä ja täyttävänsä verovaatimuksensa.
Se voidaan kutsua myös lääketieteellisen hoidon suhteeksi, lääketieteellisen menetyksen suhteeksi ja lääketieteellisen hyödyn suhteeksi.
Lääketieteellisen kustannussuhteen (MCR) selitys
Sairausvakuutusyhtiöt toimivat keräämällä vakuutusmaksuja asiakkailleen tai vakuutetuilta osapuolilta. Joskus nämä maksut tulevat suoraan vakuutetuilta, mutta useammin ne tulevat työnantajan tukemista suunnitelmista, joissa yksittäisen työntekijän on maksettava vain osa vuotuisesta sairausvakuutusmaksusta.
Terveydenhuoltoyritys pidättää nämä varat, kunnes lääketieteellinen vaatimus on jätetty. Nämä väitteet voivat johtua käynteistä lääkärintoimistoissa, sairaaloissa tai muissa sairaanhoidon tiloissa ja syistä, jotka vaihtelevat sairaudesta valittuihin lääketieteellisiin menettelyihin. Ne kattavat myös reseptejä ja joissain tapauksissa etäterveyspalveluita.
Lääketieteellisten kustannussuhteiden tulisi olla 85% tai vähemmän, jotta suurempi työnantajasuunnitelma osoittaisi taloudellista terveyttä ja pienten työnantaja- ja henkilösuunnitelmien osalta 80%. Tämä osoittaa, että sairausvakuuttaja käyttää 85 prosenttia tuloistaan maksamaan terveydenhuollon kuluihin ja sijoittaa 15 prosenttia muihin kuin lääketieteellisiin kustannuksiin, kuten voittoihin, yleiskuluihin ja sijoittamaan uudelleen yritykseen suurempien suunnitelmien toteuttamiseksi. Pienempien ja yksittäisten suunnitelmien suhteen tulisi olla 80% ja 20% (tunnetaan joskus 80/20 -sääntönä).
Kuinka laskea lääketieteellinen kustannussuhde
Suhteen määrittämiseen käytetty laskelma on maksettujen lääketieteellisten korvausten kokonaiskustannukset, joihin lisätään oikaistut kulut, jotka jaetaan sitten kerätyllä vakuutusmaksulla. Nämä luvut ilmoitetaan vuosittain terveys- ja ihmispalvelujen sihteerille.
Kaikissa raporteissa, joissa ilmoitetaan rajoitusten ylittyminen, on oltava asiakirjat tai todisteet asiakkaille myönnetyistä alennuksista. Alennuksia koskeva vaatimus on suhteellisen uusi, ja se kirjoitettiin asetuksiin, kun presidentti Barack Obama allekirjoitti edullisen hoitolain (ACA).
Edullinen hoitolaki ja lääketieteellinen kustannussuhde
Sairausvakuutusyhtiöllä, joka maksaa 8 dollaria korvauksia jokaisesta kerätystä vakuutusmaksusta 10 dollaria, on lääketieteellisten kustannusten suhde 80%. Edullinen hoitolaki sairausvakuutusyhtiöille annettiin valtuudet osoittaa merkittävä osa palkkioista kliinisiin palveluihin ja terveydenhuollon laadun parantamiseen. Sairausvakuutuksen tarjoajien on ohjattava 80% vakuutusmaksuista korvauksiin ja toimintoihin, jotka parantavat hoidon laatua ja tarjoavat enemmän arvoa suunnitelman osallistujille.
Jos vakuutuksenantaja ei käytä vaadittua 80 prosenttia terveydenhuollon kustannuksiin, sen on hyvitettävä ylimääräiset varat takaisin kuluttajalle. Historiallisena esimerkkinä ACA-kuljetusyhtiöt jakoivat kuluttajille alennuksia yhteensä 469 miljoonaa dollaria vuonna 2015. Floridan vakuuttajat maksoivat yli 59 miljoonaa dollaria, ja Minnesotan kuljetusyhtiöt eivät olleet velkaa alennuksia.
